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[AHA2008] JUPITER试验的启示—对他汀类药物应用和心血管危险评估策略的挑战
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 编辑:国际循环网 时间:2008/11/10 15:19:00 关键字:JUPITER试验 瑞舒伐他汀 C反应蛋白 一级预防 心血管疾病 

2008年11月9日,在美国心脏协会2008年会上,来自美国的Paul Ridker博士公布了JUPITER试验的结果(Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin,一级预防中应用他汀类药物的理由-评价瑞舒伐他汀的干预试验)。

 

JUPITER研究为他汀类药物降低心血管风险增添了新证据

甚至目前不考虑他汀类药物治疗的人群也能获益。

 

该研究显示,健康人服用瑞舒伐他汀能够使得发生心血管疾病和心血管死亡的风险降低50%。这一研究结果引起了心血管学界的广泛关注。JUPITER研究是预防心脏病学领域里具有里程碑意义的研究,不单是因为该研究得出令人震撼的结果,更重要的是JUPITER研究对于现有的降脂药物应用以及心血管危险评估的策略提出了挑战。是否应当根据JUPITER研究的结果扩大他汀类药物的适应症?在临床中如何应用CRP测定?新英格兰医学杂志同一天刊登了JUPITER研究的全文,同时发表了斯坦福大学医学院Mark Hlatky博士对该研究的评论,详细阐述了JUPITER研究的意义。

 

争论之一: LDL水平正常,是否就能“高枕无忧”?

 

James Stein博士  (University of Wisconsin Medical School, Madison)指出,JUPITER研究显示在LDL水平正常的健康受试者中瑞舒伐他汀可以显著降低心血管事件发生和死亡的风险,这不足为奇。目前是否需要给予降脂治疗的LDL标准是人为规定的,而LDL并不是评价心血管风险很好的标志物。

 

Stein博士指出,很多心脏病患者的LDL水平正常。医生和患者都因此产生“安全”的错觉,所以当患者发生心脏病的时候,都感到吃惊。JUPITER研究很好地诠释了这个问题。在JUPITER研究中,受试者的平均年龄为66岁,平均体重指数为28.3kg m2,收缩压为134mmHg,41%的患者合并代谢综合征,预计这些患者可能会患上心脏病、卒中、甚至死亡。实际上也正如此,JUPITER研究中安慰剂组事件的年发生率为1.36%。但是,按照现有指南,这些患者无需治疗。

 

Cleveland Clinic的Steven Nissen博士指出,最近对于胆固醇假说确实有些争议,很多研究者认为降低LDL水平对降低心血管风险没有益处。而在JUPITER研究中,受试者LDL水平降低50%,同时CRP水平降低37%,这意味着LDL仍然是一个重要的临床指标,医生应当对LDL升高者进行治疗。

 

Nissen博士认为,在降低LDL水平的同时进行抗炎治疗是治疗成功的原因之一。PROVE-IT和REVERSAL试验证实,降低CRP水平有助于减少心血管事件,并且此种作用独立于降低LDL的作用之外。Stein博士认为,对于存在其他危险因素者(年老、肥胖和高血压),LDL水平为100mg/dL还是太高。

 

争论之二:是否每个患者都要筛查CRP?


在对本文的评论文章中,斯坦福大学医学院的Mark Hlatky博士认为,根据JUPITER研究,指南可能要有所修改,但是对于该研究结果对于临床实践到底会产生多大影响,Mark Hlatky博士仍持谨慎态度。

 

Mark Hlatky博士认为,JUPITER试验为他汀类药物降低心血管风险的有效性提供了更多证据,即使是根据目前指南无需给予他汀药物治疗的人群仍然能够从治疗中获益。在JUPITER研究的基础之上,肯定要对一级预防的指南做出重新评价。但是,他汀类药物在一级预防中所处的地位取决于药物的疗效与长期安全性和花费能否达到令人满意的平衡。

 

Mark Hlatky博士在他的评论中指出,对120例患者治疗1.9年即可以预防一次心血管死亡、MI或卒中。但是,此种益处还需要考虑瑞舒伐他汀组HbA1C显著升高和糖尿病发病率增加的影响。JUPITER试验的研究者则根据主要终点事件计算出需治疗人数(number needed to treat,NNT),得出治疗2年预防一次主要终点事件的NNT为95,当应用瑞舒伐他汀4年预防一次主要终点事件的NNT仅为31。

 

Mark Hlatky博士指出,JUPITER试验的设计决定了该研究对于CRP检测在临床实践中的价值仅仅提供了有限的信息。因为研究者并未比较测定和未测定CRP的受试者,同时没有比较CRP和其他心血管危险因素指标的作用。

 

Mark Hlatky博士认为,到目前为止,指南中提出的测定高敏CRP的临床建议仍然是合理的。对于无症状的中危患者,在测定常规的心血管风险标志物的基础之上要测定高敏CRP。同时,在根据高敏CRP水平可能更改治疗的情况下,也应当测定该项指标。Roger Blumenthal博士(Johns Hopkins Medical Institute)指出,在临床实践中大多数医生会根据CRP的水平来推测对于50岁以上的男性和60岁以上的女性,谁能够从他汀治疗中获益。

 

Stein博士指出,进一步推广CRP的筛查还为时过早,需要就此开展进一步的研究。CRP测定具有很大的个体差异性,同时感染和损伤时CRP水平会升高,因此通常情况下CRP水平升高并不一定代表动脉损伤或者存在心血管风险。不过,推测我们会越来越多的测定CRP。

 


参考文献:http://content.nejm.org/cgi/reprint/NEJMoa0807646v1.pdf
                    http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMe0808320

 

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